In Medisch Contact van 14 december jl. stond een hilarisch stuk van Marcel Levi, tot 1 januari van dit jaar voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC. Naar aanleiding van alle discussies en publicaties over het openbaar maken van ziekenhuistarieven had hij zich maar eens verdiept in de tarieven van zijn eigen ziekenhuis Wat bleek? Simpele ingrepen, zoals het verwijderen van keelamandelen, vinden niet meer plaats in het AMC. Deze behandelingen kunnen goedkoper, en kwalitatief net zo goed, plaats vinden in de reguliere ziekenhuizen. Toch moet het AMC ook voor deze verrichtingen (die zij dus niet doen!) met alle zorgverzekeraars een prijs vaststellen. Een goed moment om de tussenbalans op te maken: waarom zijn we hier ook alweer aan begonnen, wat heeft het ons opgeleverd en welke nadelen zijn er?

Ons huidige zorgstelsel is gebaseerd op twee uitgangspunten. Zorgaanbieders concurreren met elkaar op basis van prijs en kwaliteit. Zorgverzekeraars zullen dan de kwalitatief beste zorg inkopen voor de meest gunstige prijs. Openbare en inzichtelijke tarieven zijn hiervoor een belangrijke voorwaarde: als je niet weet wat een ‘zorgproduct’ kost, kun je ook geen producten vergelijken. Op dit punt is nog weinig vooruitgang geboekt. In de blog van 12 september 2016 schreef ik dat de prijzen van medische behandelingen tot op grote hoogte fictief zijn. De NRC komt in een afsluitend artikel over tarieven in de zorg tot dezelfde conclusie[i]: tarieven voor medische verrichtingen zijn rekenprijzen binnen een vastgesteld budget. Het is de vraag of dat erg is.

Sommigen wijzen er op dat de zorg geen gewoon product is. De ene zorg is de andere niet. Zo betoogt Hugo Keuzenkamp[ii] dat het verwijderen van een galblaas via een kijkoperatie in zijn ziekenhuis duurder is dan in andere ziekenhuizen. Dat komt omdat deze techniek in zijn ziekenhuis ook bij ‘moeilijker’ patiënten wordt toegepast. In andere ziekenhuizen worden deze moeilijkere patiënten opgenomen voor een (duurdere) klinische operatie. Het ziekenhuis is dan wel duurder met kijkoperaties, maar voor het verwijderen van galblazen in zijn totaliteit is de samenleving goedkoper uit. (En de patiënt waarschijnlijk beter af.)

Zolang de kwaliteit van de zorg nog moeilijk meetbaar is zal een grotere transparantie in tarieven ons nog steeds niet in staat stellen weloverwogen keuzes te maken. Daar staat tegenover dat (het streven naar) het inzichtelijk maken van de tarieven een hoge prijs heeft. Om verrichtingen te kunnen vergelijken moeten ze op dezelfde wijze gedeclareerd worden, de Diagnose Behandel Combinatie (DBC).  Het invoeren van de DBC gaat gepaard met veel, vaak ingewikkelde, administratie en sluit niet altijd aan op de werkelijkheid. Zo moet voor één dominante diagnose gekozen worden, ook als een patiënt meerdere aandoeningen heeft. Dat roept niet alleen ergernis op, het kost ook geld. Uit angst om onjuist te declareren en daarmee de behandeling niet vergoed te krijgen of zelfs beticht te worden van fraude, huren sommige zorginstellingen consultants in. Uit een brief van zo’n bureau aan ziekenhuismedewerkers die bij de registratie betrokken zijn: “Wij zullen vanaf heden samen met de Zorgadministratie zorgdragen voor het up to date houden van uw vakgroep op het gebied van wet- en regelgeving in de ziekenhuiszorg. Daarnaast geven wij opleidingen over de DBC Systematiek en beantwoorden wij registratievragen.” Doorgaan op de ingeslagen weg zal de behoefte aan dit soort adviseurs en trainingen eerder doen toe- dan afnemen. Dat is gunstig voor de werkgelegenheid in deze sector. Maar of het goed is voor de gezondheidszorg waag ik te betwijfelen.

Een andere mogelijkheid is om de declaratieregels te laten aansluiten bij de praktijk.  Zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen maar over een paar onderwerpen: de speerpunten van een ziekenhuis, de vraag welke verrichtingen verplaatst worden naar de eerste lijn en het totale budget. Hoe het ziekenhuis dit budget, rekening houdend met de gemaakte afspraken, over de verschillende afdelingen verdeelt is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zelf.  Ziekenhuizen moeten wel opgeven welke prijzen zij rekenen voor alle verrichtingen maar zolang deze prijzen niet de pan uitrijzen wordt daar niets mee gedaan. Het zijn rondrekenprijzen. Als dit de praktijk is kunnen we het jaarlijkse onderhandelingscircus in één klap een stuk simpeler (en dus goedkoper) maken: ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken alleen nog afspraken over de zaken waar ze ook echt over onderhandelen: de speerpunten, de verplaatsing van zorg en het totale budget.

De voordelen van deze versimpeling zijn enorm. Over de speerpunten zijn zorgverzekeraars en ziekenhuizen het meestal snel eens. Het totale budget hoeft ook niet veel hoofdbrekens te kosten: het budgettair kader legt vast dat de zorgkosten met niet méér dan 1% per jaar mogen stijgen. Dat betekent dat de budgetten van ziekenhuizen, met aftrek van de verplaatsing van behandelingen naar de eerste lijn, ook met niet méér dan 1% mogen stijgen. De verplaatsing van zorg, die er nu vaak bij inschiet, kan de aandacht krijgen die hij verdient. Zorgverleners hoeven de vermaledijde DBC’s niet meer in te voeren. En het geld dat nu aan adviseurs, consultants en voor de DBC’s benodigde ICT wordt uitgegeven, kan weer worden besteed aan de zorg.
Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald.
 
In het concept-verkiezingsprogramma van de PvdA wordt bepleit om meer te vertrouwen op het professionele inzicht van verzorgenden en verplegenden. En om eindeloze belemmerende regeltjes en administratie zoveel mogelijk terug te dringen. Concrete voorstellen om dit te realiseren worden niet gedaan. Met een voorstel om de DBC’s af te schaffen zou de PvdA de daad bij het woord kunnen voegen.

Bronnen
[i] NRC 12&13 november 2016  Economiekatern, p. 13.
[ii] NRC 18 oktober 2016, p. 18

Lees hier alle onderzoek zorg blogs