Vorige week schreef ik over de verschillen in behandeling tussen intramurale en extramurale zorgvoorzieningen, die tot onwenselijke situaties leiden. Dit spitst zich toe op de mogelijkheid om winst uit te keren. Extramurale zorgvoorzieningen mogen dat wel, intramurale (waar zorg met verblijf wordt verleend) mogen dat niet. Zorgaanbieders proberen via creatieve constructies onder het meest lucratieve regime te vallen, waardoor een ‘ongelijk speelveld’ ontstaat. Dat hier iets aan moet gebeuren lijkt buiten kijf te staan. Temeer omdat de gronden op basis waarvan onderscheid wordt gemaakt, inmiddels niet meer van toepassing zijn. Intramurale voorzieningen mochten geen winst uitkeren omdat het Rijk middels het zogenoemde bouwregime verantwoordelijk was voor de kapitaallasten. Dit bouwregime is afgeschaft. Bovendien is de waterdichte scheiding tussen intra- en extramurale zorg aan het vervagen. Ouderenzorg bijvoorbeeld kan zowel thuis als in een verpleeghuis worden verleend en met de steeds kortere verblijfsduur in ziekenhuizen en de opkomst van e-health lopen ook in de ‘cure’ verschillende zorgvormen steeds meer in elkaar over. Dezelfde of soortgelijke zorg is zowel thuis als in het ziekenhuis mogelijk.
In januari 2017 nam de Tweede Kamer een motie van Mona Keijzer aan waarmee de regering verzocht wordt met voorstellen te komen om ook in de extramurale zorg winstuitkering te verbieden. Minister Bruins heeft dat nog niet gedaan. In plaats daarvan stuurde hij de Tweede Kamer in juli 2018 een brief waarin hij aankondigt dat hij nader onderzoek laat doen naar de mogelijkheid om intramurale instellingen winst uit te laten keren. Het onderzoek moet helderheid verschaffen over een groot aantal vragen. Wat vindt er daadwerkelijk plaats aan winstuitkering? Wat is de financiële behoefte in de verschillende zorgsectoren? In hoeverre is het voor investeringen in innovatie of kwaliteit van de zorg nodig of wenselijk om risicodragend kapitaal aan te kunnen trekken? Wat zijn de gevolgen van toegang tot de kapitaalmarkt voor de financiële kosten van zorgaanbieders en daarmee indirect op de zorgkosten? Wat zijn de effecten van winstuitkering op de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg: leidt winstuitkering tot onwenselijke productieprikkels en verminderde kwaliteit of juist tot een impuls aan kostenefficiëntie, kwaliteit en innovatie?
Het is goed dat deze vragen gesteld worden. En ik hoop dat daarbij vooral naar de praktijk wordt gekeken: wat zijn de ontwikkelingen in zorgsectoren waar al winst mag worden uitgekeerd?
In de NRC van woensdag 13 maart bericht redacteur Liza van Lonkhuyzen over de jaarlijkse marktanalyse van de zorg door consultantsbureau Deloitte. In 2018 werd er €2.3 miljard uitgegeven aan fusies en overnames in de zorg. Een groot en groeiend deel van deze transacties wordt gedaan door private equity bedrijven. De strategie van private equity is om het rendement van bedrijven te vergroten, bijvoorbeeld door onderdelen af te stoten, en vervolgens met winst te verkopen. Van Lonkhuyzen beschrijft een aantal transacties waar dit de zorg niet ten goede kwam. In 2013 kocht de Amerikaanse financier Advent de Nederlandse farmaceutische groothandel en apotheekketen Mediq. Ondanks beloftes om dat niet te doen werd de apotheekketen verkocht. Bovendien onttrok Advent honderden miljoenen euro’s aan het eigen vermogen van Mediq. In 2017 nam het eveneens Amerikaanse Levine Leichtman Capital Partners een belang van 35% in ZorgDomein. ZorgDomein is een in Nederland ontwikkeld digitaal platform waarmee huisartsen patiënten naar de specialist verwijzen. Daarna werden de tarieven fors verhoogd. Van Lonkhuyzen sprak hierover met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa kan hier niet tegen optreden, omdat de organisatie alleen procedureel mag toetsen. Dat wil zeggen of bijvoorbeeld de Ondernemingsraad wel op de juiste wijze geïnformeerd is. “We mogen niet toetsen op de gevolgen voor kwaliteit en betaalbaarheid van zorg of maatschappelijke vragen.”
Het is niet uitgesloten dat minister Bruins zal voorstellen om winstuitkering in de zorg uit te breiden. In zijn brief wijst hij er bijvoorbeeld op dat het wel of niet uit mogen keren van winst en/of het stellen van beperkende voorwaarden daaraan, raakt aan het eigendomsrecht zoals dat is vastgelegd in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Ook wil hij weten welke zorgaanbieders gevolgen ondervinden als de regels gewijzigd worden en welke impact dit heeft op hen en de zorg die zij aan patiënten verlenen. Kennelijk houdt hij rekening met juridische claims.
Als hij de mogelijkheden verruimt zal dit ongetwijfeld gepaard gaan met waarborgen. Mogelijk krijgt de NZa de bevoegdheid om te toetsen op de gevolgen van fusies en overnames op de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Het zal leiden tot een verdere uitbreiding van het toetsings- en verantwoordingscircus. Maar goede zorg is er niet mee veilig gesteld. Beloftes kunnen nadat de transactie is goedgekeurd alsnog worden gebroken.
Eén van de argumenten om winstuitkering in de zorg toe te willen staan is dat het zorgaanbieders in staat stelt om eenvoudiger en goedkoper financiering te vinden voor noodzakelijke investeringen. Op dit moment, met een historisch lage rente, is daar geen reden toe. En het is zeker geen reden om private equity bedrijven toe te staan hun belang in de zorg uit te breiden. Deze bedrijven zijn uiteindelijk uit op maximale winst. Dat is hun goed recht. Maar daar zouden we de zorg niet aan moeten willen blootstellen.